Отсутствие радикального решения проблемы лечения больных хроническим гепатитом С (ХГС) определяет необходимость поиска новых терапевтических подходов, особенно для пациентов, не ответивших на начальный курс лечения или с обострением после него. При этом большое значение имеют как разработка новых более совершенных интерфероновых препаратов, так и поиск эффективных средств стимуляции противовирусных защитных реакций организма.

В настоящем разделе представлены данные апробации глимурида в комбинации с рибапегом и лайффероном у больных ХГС, проведенной на базе Центра современной медицины ГОУ «МАРТИТ».

Материал и методы исследования

Глимурид – отечественная биологически активная добавка производства ООО «Кристалл-Мед» (Россия) – применяется в качестве дополнительного источника пептидогликана для повышения устойчивости организма к инфекционным заболеваниям и опухолевому росту. Активный компонент глимурида - мурамилдипептид (МДП), идентичный компоненту пептидогликана клеточной стенки ряда бактерий. МДП стимулирует основные звенья иммунной системы, участвующие в противоинфекционном и противоопухолевом ответе: повышает цитотоксическую активность естественных киллеров, моноцитов/макрофагов, цитотокcических Т-лимфоцитов, активирует функцию Т-хелперов, продукцию интерферонов I и II типов, регулирует антителообразование и выработку факторов некроза опухоли A и B, интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ИЛ-12, стимулирует микробицидную систему гранулоцитов. Результатом применения глимурида является повышение устойчивости организма к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям, а также к опухолевому росту. Доказана целесообразность использования глимурида в комплексном лечении бронхолегочных и мочеполовых инфекций, гепатитов В и С, в профилактике гнойных осложнений хирургических операций, в реабилитации онкологических больных после хирургического удаления опухоли, в том числе подверженных адъювантной химиотерапии. В настоящее время изучены молекулярные механизмы действия мурамилпептидов: они действует через внеклеточные Toll-like рецепторы 2-го типа (TLR2) и внутриклеточные рецепторы NOD-2 иммунокомпетентных клеток. Эти рецепторы относят к группе образ-распознающих рецепторов, посредством которых передаются активирующие сигналы для компонентов врожденного иммунитета.

Таким образом, глимурид представляет собой один из немногих парафармацевтических препаратов, обладающих действительно доказанной и детально изученной иммунотропной активностью.

Кроме того, на выбор глимурида как средства, которое предполагается использовать в лечении гепатита С, влияют наши и литературные данные, свидетельствующие о: 1) наличии у мурамилпептидов гепатопротекторного эффекта, вероятно, обусловленного стабилизацией мембран гепатоцитов, 2) способности этих веществ активировать клетки-эффекторы противоопухолевого иммунитета, что a priori должно уменьшить риск развития гепатоцеллюлярной карциномы; 3) способности мурамилпептидов индуцировать эндогенный синтез морфина в различных регионах головного мозга и периферических тканях, что позволяло в эксперименте существенно снижать физическую зависимость и выраженность синдрома отмены у животных, длительно получающих морфин. Последняя способность очень важна, так как ГС во многих случаях (а по некоторым данным – в большинстве ситуаций) выявляется у лиц, употребляющих наркотики.

Исследование проведено в феврале 2007 года – ноябре 2008 года. В исследование включено 28 человек (20 мужчин и 8 женщин) с ХГС, вызванным вирусом (HCV) 1b генотипа, в возрасте от 18 до 56 лет с длительностью заболевания от 2,5 до 8 лет. Больные рандомизированы на 2 группы: 1-я группа (14 человек) получала комбинированное лечение лайффероном по 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю и рибапегом по 1,2 г в сутки в течение 12 месяцев; 14 пациентов 2-й группы, помимо этого, получали глимурид по 2 капсулы через день на протяжении всего периода лечения.

Все больные в начале исследования были подвержены комплексному (клиническому, инструментальному и лабораторному) исследованию. Всем обследованным определяли генотип HCV, вирусную нагрузку. Уровень антител к структурному cor-белку и неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 в сыворотке крови изучали с помощью ИФА в лаборатории медико-генетических технологий при Медцентре Российского государственного медицинского университета. Помимо этого проводилось УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Критериями исключения из исследования были: ожирение, патология щитовидной железы, синдром перегрузки железом, наркологическая или алкогольная ремиссия менее 6 месяцев, употребление психоакивных веществ, сопутствующая HBV- или ВИЧ-инфекция, аутоиммунный гепатит, сахарный диабет 1–го типа.

Пациенты основной и контрольной группы получали базовую терапию, которая включала гепатопротекторы и дезинтоксикационные средства: внутривенно реамберин, гептрал, физиологический раствор; перорально фосфоглив, витамины Е и С.

Объективное исследование пациентов осуществляли еженедельно. Клинический анализ крови проводили каждые 2 недели, биохимический анализ крови - ежемесячно. Вирусную нагрузку определяли через 1 месяц и в последующем через каждые 3 месяца противовирусной терапии. Определение антител к структурным и неструктурным белкам HCV и УЗИ осуществляли каждые 3 месяца.

В основу оценки проводимой комплексной противовирусной и патогенетической терапии были положены критерии и рекомендации Европейской группы по изучению печени (1996). Важнейшими критериями были изменения вирусной нагрузки и уровня аминотрасфераз в сыворотке крови.

Основным критерием эффективности проводимой терапии является устойчивый ответ на нее, характеризующийся отсутствием RNA HCV в сыворотке крови через 6 месяцев после завершения терапии. Первичная ремиссия определяется нормализацией активности АлАТ в ходе лечения, подтвержденной двумя последовательными исследованиями. Сочетание исчезновения маркеров репликации вируса и нормализация биохимических показателей крови свидетельствуют о полной ремиссии. Стабильная ремиссия - состояние, характеризующиеся сохранением нормальных значений АлАТ через 6 месяцев после окончания лечения у пациентов, вошедших в состояние первичной ремиссии. Отсутствие ремиссии констатировали при повторном появлением маркеров репликации и отсутствии снижения уровня АлАТ или его повышении в ходе лечения. В связи с тем, что настоящее исследование стартовало в феврале 2007 года, а курс лечения занимал 12 месяцев, устойчивость ответа на проводимую противовирусную и иммунокорригирующую терапию еще предстоит оценить.

Результаты исследования и их обсуждение

Известно, что одним из предикторов стойкого вирусологического ответа является ранний вирусологический ответ, характеризующийся снижением вирусной нагрузки на 2 и более log..

До начала лечения вирусная нагрузка больных 1 группы составила 679±247 тыс. копий/мл, во 2-й 725±278 тыс. копий/мл. В наших исследованиях ранний вирусологический ответ выявлен у 64,2% больных, получавших лайфферон+рибапег, и у 85,7% у пациентов, дополнительно принимавших глимурид (табл. 1). Через 12 месяцев исследования вирусологический ответ на лечение отмечен у 57,1 и 78,5% пациентов в группах, получавших соответственно комбинацию лайфферон+рибапег и лайфферон+рибапег+глимурид. Средняя вирусная нагрузка за время наблюдения за пациентами в 1 группе снизилась до 8 тыс. копий/мл. (Р<0,01), во 2-й до 2 тыс. копий/мл (табл.2).

Таблица 1

ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Примечание: * - статистически достоверное отличие в сравниваемых группах больных (Р < 0,05).
Метод лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяца	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
Лайфферон+рибапег (n=14)	5 (35,7%)	9 (64,2%)	5 (35,7%)	7 (50,0%)	8 (57,1%)
Лайфферон+рибапег+глимурид (n=14)	10* (71,4%)	12 (85,7,%))	10* (71,4%)	11 (78,5%)	11 (78,5%)

Таблица 2

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ (ТЫС. КОПИЙ/МЛ)
Примечание: * - статистически достоверное отличие в сравниваемых группах больных (Р < 0,05).
Метод лечения	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяца	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
Лайфферон + рибапег	679±247	312±161	132±58	36±12	12,3±7,2	8,0±1,8
Лайфферон + рибапег + глимурид)	725±278	103±74	14±9,3*	7,2±5,3*	4,1±3,7	2,2±2,1*

Изучение динамики изменений уровня антител к структурным и неструктурным белкам вируса показало, что параллельно с исчезновением/снижением РНК HCV наблюдается снижение титров IgM ко всем вирусным антигенам как у больных 1, так и 2 группы. В течение первых 3 месяцев отмечали выраженную тенденцию к увеличению уровня IgG (анти-cor, анти-NS3, анти-NS4, анти-NS5). Это можно трактовать как усиление специфического противовирусного иммунного ответа. Очевидно, выраженность антительного ответа коррелирует с интенсивностью Т-клеточного специфического противовирусного ответа. К 9-12 месяцам исследования титры антител к антигенам вируса класса IgG начинали падать, что отражало снижение антигенной нагрузки (табл.3,4).

Таблица 3

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ АНТИТЕЛ К СТРУКТУРНЫМ И НЕСТРУКТУРНЫМ БЕЛКАМ У БОЛЬНЫХ ХГС, ПОЛУЧАВШИХ ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНАЦИЕЙ ЛАЙФФЕРОН + РИБАПЕГ
Примечание: * - статистически достоверны отличия в сравниваемых группах больных Р < 0,01
Показатель	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяца	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
IgМ anti-cor	3,4+1,1*	2,2+0,8	2,2+0,9	2,1+1,8	1,1+0,4	0,8+0,3*
anti-NS 3	3,2+0,9*	3,3+1,1	2,6+0,7	1,8+0,8	1,3+0,5	0,8+0,2*
anti-NS 4	3,0+0,8	3,1+1,2	2,4+0,8	2,4+0,9	1,4+0,4	1,2+0,4
anti-NS 5	2,9+1,0*	2,6+1,1	2,2+0,6	2,1+0,7	0,8+0,2	0,6+0,3*
IgG anti-cor	8,1+3,1	11,2+2,7	11,1+3,1	10,8+1,8	9,8+2,8	8,8+2,8
anti-NS 3	6,9+2,8	9,9+1,9	8,2+3,5	11,1+1,8	10,1+3,8	9,1+3,8
anti-NS 4	6,1+2,1	10,3+1,9	8,8+3,4	11,2+2,7	9,2+2,3	8,2+2,7
anti-NS 5	4,8+1,9	8,5+2,1	6,5+2,2	10,7+3,0	8,6+3,1	7,7+2,0

Таблица 4

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ АНТИТЕЛ К СТРУКТУРНЫМ И НЕСТРУКТУРНЫМ БЕЛКАМ У БОЛЬНЫХ ХГС, ПОЛУЧАВШИХ ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНАЦИЕЙ ЛАЙФФЕРОН+РИБАПЕГ+ГЛИМУРИД
Примечание: * - статистически достоверные отличия от показателей до лечения группах больных Р < 0,01
Показатель	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяца	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
IgМ anti-cor	4,4+1,8*	2,2+0,8	2,2+0,9	1,8+0,5	0,9+0,4	0,8+0,3*
anti-NS 3	4,8+1,3*	3,1+1,1	2,5+0,7	1,9+0,8	0,7+0,5	0,8+0,2*
anti-NS 4	3,5+1,2	3,0+1,2	2,4+0,8	2,1+0,9	1,1+0,4	1,2+0,4
anti-NS 5	3,6+1,3*	2,4+1,3	2,1+0,7	0,9+0,3	0,8+0,2	0,6+0,2*
IgG anti-cor	9,1+3,4	10,2+1,8	9,6+2,7	9,8+2,6	9,4+1,8	8,1+2,1
anti-NS 3	8,5+2,3	8,9+2,4	8,5+2,5	10,1+2,3	10,6+3,1	8,7+2,2
anti-NS 4	9,1+3,1	9,3+1,8	9,8+2,7	9,2+1,7	9,0+1,9	8,8+1,6
anti-NS 5	7,8+2,3	8,7+1,8	7,5+1,7	8,7+2,0	8,3+2,1	7,8+1,8

В обеих группах больных комбинированная противовирусная терапия сопровождалась развитием побочных явлений. Наиболее часто имели место гриппоподобный синдром (86,3%), снижение массы тела (43,6%), выпадение волос (38,4%), снижение аппетита (46,2%), нарушение сна (12%). Однако в группе больных, дополнительно получавших в схеме лечения глимурид, эти явления встречались в целом реже, и их выраженность была несколько ниже.

Показатели крови у больных обеих групп на протяжении всего исследования характеризовались умеренным снижением уровня гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Падение числа лейкоцитов и тромбоцитов ни у одного из больных не достигала критического уровня, требующего коррекции дозы рекомбинатного интерферона. Снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов к 3-6 месяцам лечения потребовала снижение вдвое дозировки рибапега на 3-6 месяцев у 3 больных, получавших противовирусную битерапию, и 1 пациента, получавшего дополнительно глимурид (табл.5,6).

Таблица 5

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ХГС НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ЛАЙФФЕРОН+РИБАПЕГ
Показатель	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяца	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
Гемоглобин, г/л	139,9±16,6	132,4±13,6	121,1±10,3	112,2±10,8	108,6±11,2	111,5±14,7
Эритроциты, х 109/мл	4,9±0,5	4,8±0,7	3,8±0,6	3,6±0,4	3,4±0,6	3,4±0,8
Тромбоциты, х 106/мл	276±46,3	256±42,0	210±34	190±45	183±43	177±44
Лейкоциты, х 106/мл	5,1±0,7	4,9±0,8	3,9±0,7	3,6±0,5	3,2±0,7	3,3±0,9
Нейтрофилы, %	47±11	46±9	51±8	54±12	53±13	53±12
Лимфоциты, %	42±11	43±13	39±10	37±13	40±14	43±14

Таблица 6

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ВГС НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ЛАЙФФЕРОН+РИБАПЕГ+ГЛИМУРИД
Показатель	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяца	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
Гемоглобин, г/л	136,1±13,7	132,4±13,6	126,1±10,3	122,2±11,2	118,6±10,7	117,7±12,4
Эритроциты, х 109/мл	5,0±0,4	4,8±0,7	4,3±0,6	3,9±0,3	3,7±0,6	3,8±0,5
Тромбоциты, х 106/мл	262±49	251±36,0	230±34	210±39	192±46	181±39
Лейкоциты, х 106/мл	5,2±0,8	4,9±0,5	4,3±0,7	3,7±0,6	3,8±0,6	3,6±0,7
Нейтрофилы, %	48±9	47±8	49±6	51±9	52±8	49±7
Лимфоциты, %	39±11	41±13	38±7	36±7	38±8	39±6

Анализ динамики биохимических показателей крови, выявил их достоверное повышение в обеих группах до начала терапии и достаточно быструю, их нормализацию уже через 1-3 месяца от начала лечения (табл.7,8).

Таблица 7

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ БОЛЬНЫХ ХГС НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЛАЙФФЕРОН+РИБАПЕГ
Показатель	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяца	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
АЛТ, ед/л	69,6±21,3	51,4±19,5	37,5±13,6	27,8±10,6	26,3±9,6	26,1±12,1
АСТ, ед/л	54,8±18,1	46,4±16,3	28,7±10,3	25,7±10,1	34,7±10,1	18,7±8,3
Билирубин, мкмоль/л	13,5±3,8	9,8±3,9	11,6±3,1	10,6±2,1	9,6±2,7	8,7±2,1

Таблица 8

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ БОЛЬНЫХ ХГС НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЛАЙФФЕРОН+РИБАПЕГ+ГЛИМУРИД
Показатель	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяца	Через 9 месяцев	Через 12 месяцев
АЛТ, ед/л	76,4,6±25,3	38,4±18,3	36,2±12,7	27,3±10,2	21,2±6,2	36,1±12,5
АСТ, ед/л	56,8±17,1	40,4±14,1	29,7±11,3	25,1±9,1	38,7±10,8	28,7±8,5
Билирубин, мкмоль/л	12,5±3,1	10,8±3,5	10,6±2,8	8,6±2,3	9,9±2,3	9,7±2,8

Таким образом, комбинация лайфферон+рибапег через 3 месяца от начала лечения уменьшила вирусную нагрузку более чем в 2 log у 64,2% пациентов, что можно характеризовать как ранний вирусологический ответ. Следует также отметить, что в эти сроки лечения нами отмечены нормализация биохимических показателей крови, тенденция к уменьшению значений анти-HCV IgM структурных и не структурных белков вируса, что расценивается как благоприятный терапевтический прогноз. При дальнейшем ведении пациентов вирусологический ответ в этой группе больных составил 57,1% случаев.

В группе больных с дополнительным применением глимурида отмечено более значимое и быстрое уменьшение вирусной нагрузки. Глимурид также способствовал снижению угнетающего влияния лайфферона на лейкопоэз, и препятствовал падению числа эритроцитов и уровня гемоглобина под влиянием рибапега. Динамика изменений биохимических показателей крови, а также уровня антител классов IgM и IgG к вирусным антигенам (анти-cor, анти-NS3, анти-NS4, анти-NS5) были сходны в обеих группах.

Следует отметить, что дополнительное включение в схему лечения больных ХГС глимурида существенно дополняет этиотропный и патогенетический эффект терапии ХГС лайффероном и рибапегом. Это происходит за счет способности мурамилпептидов индуцировать продукцию ИФН как I, так и II типов, а также за счет активации специфических иммунных реакций в отношении вируса и инфицированных вирусом клеток. Отметим, что при применении комбинированной схемы лечения (лайфферон+рибапег+глимурид) не выявлено отрицательных клинико-лабораторных побочных эффектов. Также не отмечено ни одного случая обострения ХГС, что достаточно часто наблюдается при комбинированной противовирусной, когда развивается цитолитический криз в следствие гибели содержащих вирус гепатоцитов, или стимулируются аутоиммунные реакции, или вырабатываются нейтрализующие антитела к ИФН-a. Выявленная нами высокая противовирусная активность указанной схемы при ХГС говорит о целесообразности ее применения, а также проведения дальнейших исследований направленных на уточнение механизмов обнаруженного эффекта.